役に立ったと思ったらはてブしてくださいね！ みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。 今回は、皮膚統合性障害リスク状態について解説したいと思います！ 看護診断名になりますが、所謂「褥瘡」の看護になります！ うつ病は、不安から患者の心身状態を細かく観察し、何か問題があれば迅速に対処しなければいけません。 ここでは、うつ病の看護に関して詳しく説明していますので、適切なケアを実施できるよう、看護師の方は是非参考にしてみて下さい。 Copyright© Tweet 本記事の内容. 14歳で家出し非行に走り、18歳で北新地のクラブホステス、19歳で未婚の母になる。5年間の社会人経験を経て、一人息子を育てながら大学検定を取得。26歳で看護専門学校入学、29歳で看護師免許取得。看護師・看護学生・看護学校受験生・シングルマザーを対象したブログを運営中の素人ブロガー。, ワーキングママかつシングルマザーのマリアンナです。 : 公開日： 現在、日本の死因TOP3になった肺炎（2015年地点）。高齢者社会になり、臨床で見てても肺炎で亡くなる方は非常に多いです。高齢者に特徴的な肺炎のひとつに、「誤嚥性肺炎」があります。この記事では誤嚥性肺炎の看護計画や看護問題、看護目標を紹介しています。 最終更新日：2018/01/18 肺炎の看護に必要な情報収集とその解釈. 誤嚥性肺炎の看護計画op・tp・ep～誤嚥性肺炎の看護問題と看護目標～ 看護計画 2016.12.14 セルフケア不足の看護計画（摂食、入浴・清潔、更衣・整容、排泄） 看護学生 2016.12.8 【看護師国家試験】全国模試偏差値55→69になったわたしの勉強方法 2017/01/30 | 誤嚥性肺炎、肺炎の具体的看護計画(OP、TP、EP)とそのエビデンス 看護実習・臨床向け. トップ > 呼吸器 > 誤嚥性肺炎、肺炎の具体的看護計画(OP、TP、EP) とそのエビデンス 看護実習・臨床向け. ナースのヒント｜明日のヒントが見つかるWebメディア , 呼吸器 看護師あれこれ. 2017 All Rights Reserved. ビジネススキル、マナー、ブログネタを獲得する為、UNIQLO、ニチイ学館、ツクイなど大手企業に就職経験あり。２児の父でもある。, gogo-chiseiさんは、はてなブログを使っています。あなたもはてなブログをはじめてみませんか？, Powered by Hatena Blog ブログを報告する, 誤嚥性肺炎、肺炎の具体的看護計画(OP、TP、EP)とそのエビデンス 看護実習・臨床向け, 慢性呼吸器疾患や他の基礎疾患(糖尿病、腎不全、心不全、慢性肝疾患、低栄養状態、誤嚥)のある患者では重症化しやすい。, 重症化の兆候として、呼吸数３０回／分の頻呼吸を、頻脈、血圧低下が観察される時は注意する。, アルコール依存症の看護過程、看護計画(ＯＰ、ＴＰ、ＥＰ)のための必要な情報収集(観察項目)とアセスメ…, 高血圧症の看護過程・看護計画(OP、TP、EP)のための必要な情報収集とアセスメント、主な看護計画と…, 統合失調症の看護過程・看護計画(OP、TP、EP)のための必要な情報収集とその評価アセスメント、主な…, 心不全の看護過程・看護計画(OP、TP、EP)のための必要な情報収集とその評価・アセスメント、看護問…, 大動脈解離の看護過程・看護計画(OP、TP、EP)のための必要な情報収集とその評価・アセスメント、看…. ©Copyright2020 看護師になったシングルマザーのブログ .All Rights Reserved. 肺炎発症の要因となる背景、発症原因として何が考えられるか明らかにしていく。肺炎の起因菌や悪化を予測するための背景や情報を得る。, ①肺炎の現病歴 ・年齢 若年層には非定型肺炎が多い。また、男性７０歳、女性７５歳以上では重症化しやすい。 ・病状、治療の経過, ②既往歴 ・慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往の有無 ・その他の基礎疾患の有無 慢性呼吸器疾患や他の基礎疾患(糖尿病、腎不全、心不全、慢性肝疾患、低栄養状態、誤嚥)のある患者では重症化しやすい。, ③社会的状況( 職場、学校、家庭環境、施設入居、入院環境etc) 市中感染、院内感染など、発症時の環境によって起因菌が異なる。 施設入居者では、施設内感染にて発症する可能性が高い。, ④生活習慣 肺炎発症の原因理解、再発予防の認識と健康管理能力はどうかをアセスメントするための情報を得る。 高齢者や基礎疾患のある患者では、肺炎の再発予防が最重要となる。今回の肺炎発症の原因を明らかにし、患者・家族の健康の自己管理能力を評価し、再発予防策を考えていく。, ⑤健康行動・活動レベル・食事内容・定期健康診断受診の有無・感染予防対策(手洗い咳嗽)・予防接種(インフルエンザ), ①栄養状態 食欲不振、咀嚼、嚥下力の低下が生じ、栄養摂取量が低下していないか情報収集、評価していく。, 低栄養状態では、液性・細胞性免疫の両面において生体防御反応の低下をもたらす。低栄養状態では肺炎の重症化と難治化が生じるので、栄養状態の改善は重要となる。経口摂取によって十分な栄養が摂取出来ない場合、経腸栄養や中心静脈栄養を検討していく。, ・食事内容、量、食欲の有無・身長、体重、体重の変動・口腔、皮膚、粘膜の状態・検査データ(特に注目するのはAlb TP Hb)・食事(自立度、誤嚥の有無、食事にかかる時間), 高齢者や認知症・脳血管疾患の基礎疾患のある患者では、誤嚥を起因とする肺炎を生じやすい。そのため、食事中の嚥下状態や食事以外にも生じる不顕性誤嚥の有無を把握していく。 嚥下障害の確認には飲水試験や嚥下造営検査などがある。 ・悪心、嘔吐, 高齢者は体動の低下、発熱、脱水によって便秘に傾きやすい。また、下痢になると脱水になるリスクがある。排便のコントロール不良は食欲不振の原因になることも多いので、排便コントロールは重要である。, 肺炎の重症度と呼吸不全はないかを観察していく。 肺炎の重症度判定には、身体所見、年齢による肺炎の重症度分類(A-DROP)が推奨されている。, ①呼吸器症状 ・バイタルサイン 重症化の兆候として、呼吸数３０回／分の頻呼吸を、頻脈、血圧低下が観察される時は注意する。動脈血酸素分圧(PaO2)が低下し、６０Torr(トル)以下になると組織に十分な酸素を供給できなくなる。チアノーゼの出現やSPO２：９０％未満は呼吸不全と考えて対処する。, ・発熱の程度、熱型・呼吸状態(呼吸数、呼吸音)、喘鳴・呼吸困難の有無・咳嗽の有無と程度, 咳嗽を効果的に行うことが出来ず、気道分泌物が貯留し、呼吸困難が生じていないか観察する。 発症後２～３日は粘稠性の黄色膿性痰が喀出される。脱水になると痰の粘稠度が上昇し、喀出することが難しくなる。高齢者では体力消耗により、効果的な咳嗽や排痰が出来ないと、気道分泌物が貯留して、回復を妨げる。, 急性期の安静保持と皮膚・粘膜の清潔や航空内の保清は生体の防御能を高め、肺炎の治療効果を促進することが出来る。疾患の重症度と患者の自立度を把握し、日常生活の援助を検討していく。, 慢性呼吸器疾患を合併した肺炎や、重症化した肺炎などでは動脈血二酸化炭素分圧(PaCO２)が上昇し、４５Torrを超えるⅡ型呼吸不全となる。その場合、不用意に高濃度酸素を投与するとCO2ナルコーシスに陥るので、酸素投与は注意する。, 急性期は早期治療により重症化の防止が重要である。患者自身が治療の内容を把握し、治療の場(外来、入院)や治療の実施に協力する必要がある。また、肺炎の原因を知ることで起因菌を予測し、早期発見、再発防止に役立てる。, 発熱や咳嗽の持続、治療効果が明らかでない、入院期間の長期化によって不安が生じやすい。患者と患者の家族の思いを傾聴することで、不安を緩和するように努める。, 肺炎による症状が強ければ、呼吸困難から不安感と不眠が伴う事がある。また、咳嗽や高熱の持続は体力が大きく心身ともに苦痛を生じる。体力を保持して疾患を回復させるためには、夜間の睡眠と安静を保持できるように援助していく必要がある。, ・発熱の程度と持続時間 ・呼吸困難の有無 ・咳嗽と喀痰の頻度、性状 ・胸、背部痛の有無と程度 ・発熱による随伴症状(不眠、倦怠感、頭痛), 緊急的に入院する場合も多い為、患者が家庭的・社会的んいどのような立場・状況にあるのかを把握して対応することが、安静保持や不安の軽減につながる。, 入院中の患者にとって、顔z九の存在は慰安や支援となる。治療の為に安静が必要となり、高齢者では身の回りの動作に解除を必要とする。, ③家族の協力状況 ・面会状況、キーパーソン ・家族の疾患への知識、指導への反応(肺炎の原因・治療の理解、予後、再発防止策), 高齢者、基礎疾患のある患者では、肺炎の再発のリスクが高い。よって死の転帰となることもある。退院後も家族は予防策を把握し、再発の兆候はないか、見守ることが望ましい。, (根拠)肺炎を起こした個別的な原因を患者・家族が考えられるようにすることで、数ある再発予防のポイントを絞ることが出来る。, (根拠)高齢者では患者のみでなく、家族の協力が必要となるため、施設入居者では施設職員に伝える必要がある。, 長期入院患者や高齢者では、退院後の転倒や回復遅延を予防する為、早期に体力回復、栄養状態の改善を図る。, ①床上での筋力アップを図る。下肢を中心として計画的に行い、基礎体力の回復を援助していく。, (根拠)高齢者では安静時間が長いと様々な合併症をきたす。臥床時から実施可能なリハビリテーションを行う必要がある。, (根拠)食欲に応じ、流動食、粥食から早期に普通食へ戻し、栄養価を高めて体力増強を図る。, (根拠)肺炎再燃のリスクがある場合は、回復状況、年齢、既往歴に応じて慎重に活動量を増やす、再び、発熱、咳嗽、喀痰などが出現するようであれば、中止して様子を観察する。, ①覚醒時間を段階的に延長していき、室内歩行から始めて、活動範囲・活動時間を拡大していく。, (根拠)家族の心理的な支えは、患者の回復に繋がる。よって、患者の存在価値を認識させる。, (根拠)規則的に運動し、労作時呼吸困難の改善、運動脳能力の向上、酸素の効率的消費などの効果を狙う。, (根拠)高齢者は咽頭にグラム陰性桿菌などの腸内細菌が容易に付着する。また老化に伴い免疫機能は低下する。, 症状に対しては対症療法を行う。安静の保持、苦痛の緩和に視点を置いて観察する必要がある。, 自覚症状、検査データの両面から正確に肺炎の重症度、原因、進行を把握し状態に応じた援助を行う。, ・血液検査(CRP、PaCO2、SpO2、BUN、Cr、Cr、CBC、Alb、TP、肝機能), 胸部X線検査では、両側性の有無、陰影の面積、分布、性状(空洞)、胸水、進行速度などを観察する。, 痰細菌培養検査は起因菌を明らかにする為に行う。喀痰採取時には、口腔内の常在菌が無いように注意する必要がある。, 薬物療法・治療に効果があったか評価する必要がある。治療内容を確実に実施し、その効果と副作用を観察していく。, (根拠)安静の保持や輸液による活動制限による苦痛が生じる。高齢者では、安静保持によって短期間でADL、認知機能が低下することがあるので、注意が必要となる。, (根拠)緊急的に入院することもあるため、対象ろなる患者が社会的、家庭的にどのような立場および状況であるのかを把握して対応することが、不安の軽減につながる。, (根拠)特に高齢者では、環境の変化への適応が出来ない場合や、疾患や入院・治療の目的が理解できないことにより、不安が生じる。, 発熱、呼吸困難、不眠など身体的な苦痛をやわらげ、十分な休息と睡眠がとれるようにする。, (根拠)発熱時には、室温は低めの方が気持ちがよい。また、喀痰を促すために室温を保つようにする。, ②胸部・背部痛に対しては、温湿布、吸入などによって緩和を図り、呼吸しやすいファウラー位とし、呼吸困難を軽減する。, (根拠)急性期は処置が多いため、重複、二度手間とならないようにし、時間・方法などに配慮する。夜間の処置を少なくし、睡眠がとれるようにする。, ④排尿時は、車いすにてトイレまで移送する。排便コントロールを図り、便秘や下痢を極力避ける。, (根拠)羞恥心を伴うため、排泄は重症時のみ症状排泄とする。また、努責により、苦痛が増すので注意をする。下痢による脱水、体力消耗に注意して観察する必要がある。, 入院、治療、処置に対する不安を緩和して、早期に安心して療養に専念出来るようにする。, (根拠)呼吸器症状があるため、会話により疲労しないように、訴えを速やかに理解し対処していく必要がある。必要時は面会者の調整も検討していく必要がある。, (根拠)入院によって、社会的、家庭的な役割を果たすことが出来ないことに対し、不安やいら立ちが出現しやすい。解決の為には家族の支援・協力が不可欠となる。, (根拠)抗菌薬は７２時間前後で効果が出現するか否かを判断する。７２時間経過しても効果が観察できない場合は、薬剤を変更する。薬剤による副作用の出現も多い為、予測しながら観察を行い、副作用に対する援助を行う。, ・酸素投与量、投与方法は医師の指示に従い、呼吸状態、SpO2値、意識状態をモニタリングする。, (根拠)酸素投与量はSpO2を対象の患者にとっての最適値に近づけ保つのが良い。９６％以上を目標とする。Ⅱ型呼吸器不全では、高濃度酸素投与によるCO2ナルコーシスに注意が必要である。また、呼気ガスの再吸入を軽減する為、低酸素流量で酸素マスクは使用しない。, ①室温２０～２４℃前後とし、室温は６０％前後に保つ。酸素吸入時には特に湿度を保持する。, (根拠)塵埃は咳嗽を誘発する。また、痰の飛沫により、ベッド周囲は汚染されやすい。喀痰は感染源となる為、速やかな除去と周囲への拡散防止が望まれる。, 身体の疲労を最小限にするという大前提の基、清潔援助を行い爽快感を得られるようにしていく。, (根拠)喀痰や発汗により口腔や皮膚は汚染されやすく、かつ生体防御反応の低下により、皮膚・粘膜に新たな感染が発生しやすい。解熱するまで入浴は不可であるため、粘膜、皮膚の保清に努める。, (根拠)解熱時にはかなり大量の発汗が観察されることが多い。与薬の時間との関連で発汗を予測して速やかに清拭を行う必要がある。, (根拠)洗髪や部分浴などの清潔行為は、感染予防に加えて、爽快感や気分転換を与えることが出来る。, (根拠)高熱による食用不振、消費エネルギーの増加、発汗多量による電解質の不均衡や脱水を起こしやすい。栄養状態の低下や褥瘡などを防止する。, (根拠)高齢者では入院。治療など環境の変化に適応できず、認知力の低下を起こすリスクがあるため、家族の支援は重要な要素となる。, 国内最大級床数精神科病院の看護師
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